Opdateret 14.03.2018

Biologiske kampstoffer

Shigella dysenteriae og shigatoksin

Biologiske arter: Shigella dysenteriae.

Sygdom: Dysenteri. Synomymer: Shigellose.

Lille, ubevægelig, gram-negativ stav. Den er hårdfør over for kulde og frysning, men følsom for surt miljø, indtørring og lys. Shigellose er en vand- og fødevarebåren infektion. 

Smitteveje

Den infektiøse dosis af Shigella er, i modsætning til andre sygdomsfremkaldende tarmbakterier (enteropatogene bakterier), meget lav. Mindre end 200 levende bakterier er nok til at give sygdom i raske individer. Den lave infektiøse dosis forklarer, hvorfor sekundær smitte (smitte fra person til person) er meget høj og derfor et stort problem i overbefolkede områder, især i udviklingslandene. Smitten sker via drikkevand, badevand eller fødevarer, som er forurenet med afføring fra mennesker, eller hyppigst fra person til person. Grundet den lave infektionsdosis er det ikke, i modsætning til salmonelloserne, en forudsætning, at bakterierne kan opformeres i fødeemnet. Ofte udskilles bakterien i afføringen i 1-4 uger efter smitte. Nogle få procent bliver langtidsbærere, men koncentrationen er så lille, at det sjældent giver anledning til smitteoverførsel.

Infektiøs dosis

50-200 bakterier.

Toksisk dosis

LD50 afhænger af smittevejen:
Indtagelse: ikke oplyst
Inhalation: ikke oplyst
Injektion (i.v.): 450 ng/kg (mus)

Inkubationstid

Fra ca. 12 timer til dage.

Sygdom

Symptomer

Ca. 12 timer efter smitte multipliceres bakterien i tyndtarmen til koncentrationer på 107-109 celler pr. ml. tarmindhold. Mavesmerter, mavekramper og feber opstår, mens bakterien er lokaliseret i tyndtarmen. Efter et par dage kan bakterien ikke længere måles i tyndtarmsindholdet. Feberen bliver lavere, mavesmerterne sværere og er nu lokaliseret i den nedre abdomen. Diarréen bliver slimet og evt. blodig med pustilblanding som følge af diffus lokalisation, invasion og abcesdannelse i tyktarmen.

Patogenese

Sygdom opstår efter invasion, multiplikation (opformering) og derved destruktion af tarmens slimhinde. Shigella dysenteriae kan fremkalde ulcererende colitis (sårdannelse i tarmslimhinden). Infektionen er superficiel, dvs. at bakterien sjældent trænger gennem mucosa (slimhinden), og derfor sjældent giver bakteriæmi. Shigella dysenteriae producerer et exotoksin (Shigatoksin) med enterotoksin-aktivitet og cytotoksiske egenskaber, som kan udløse HUS (hæmolytisk uræmisk syndrom). 

I dag ved man, at invasiviteten er den vigtigste årsag til graden af virulens ved Shigella-infektion, og at toksinet nok spiller en rolle ved destruktion af tarm-mucosa og kan være årsag til den vandtynde diarré, der opstår i de første dage af en infektion.

Dødelighed

Dødligheden forbundet med Shigella dysenteriae er ca. 20% i ubehandlede tilfælde. Tilstøder der sekundær sepsis, er der en dødelighed på op til 46%.

Diagnose

Klinisk diagnose

Dysenteri bør mistænkes hos en patient med akut diarré (blod og pus tilblandet) samt systemiske symptomer, hvis sygdommen har varet i over 48 timer; hvis der er en relevant rejseanamnese, og/eller hvis der er tegn på sekundær smitte inden for 1-3 dage efter udbrud. 

Differentialdiagnose

Flere stammer af E. coli kan give dysenteri, som klinisk ikke kan skelnes fra Shigella dysenteriae. Disse stammer udtrykker tillige somatiske antigener, som er relateret til Shigella-serotyperne. Serotypning er derfor vigtig til identifikation af disse E. coli-stammer. E. coli type 0157:H7 er en bakteriestamme, der udover at være årsag til bakteriel dysenteri med hæmorrhagisk enterocolitis tillige kan give anledning til HUS (hæmorrhagisk uræmisk syndrom).

Entamoeba histolytica er en amøbe, der også forårsager dysenteri, som kan være svær klinisk at skelne fra shigellose. Denne starter sjældent så pludselig som shigellose; almentilstanden er bedre, og der er kun i de sjældne fulminante tilfælde så mange diarréer, som ved de aggressive typer af shigellose. Shigellose forekommer desuden ofte som epidemier pga. høj sekundær smitte, hvorimod dysenteri med Entamoeba histolytica forekommer som isolerede tilfælde mest i varmere egne.

Laboratoriediagnostik

Diagnosen stilles ofte ved fæcesdyrkning. Efter 24 timers inkubation ved 37°C overføres laktulosenegative kolonier til trippel sukker-jernagar samt lysin-jernagar og reinkuberes. Prøver med karakteristisk reaktion kan efterfølgende testes biokemisk og herefter identificeres serologisk efter type og gruppe med Shigella-antisera. Der findes antiserum til bestemmelse af gruppe- og typespecifik antigenicitet. Der bruges i KMA-sammenhæng også massespektrofotometrisk identifikation.

Behandling og forebyggelse

Behandling

Ved dysenteri forårsaget af Shigella dysenteriæShigella flexneri eller Shigella boydii anbefales behandling med sulfametoxazol med trimethoprim 400/80 mg. x 3 p.o. i 5 døgn, alternativt ciprofloxacin 400 mg. x 2 dgl. i.v. eller 500-750 mg. x 2 p.o. i 5 døgn. Det gælder dog som altid, at den endelige behandling skal indrettes efter resistenssvar. Endvidere foretages symptomatisk behandling af væske- og elektrolytforstyrrelser samt af evt. kredsløbsinsufficiens. Resistens og multiresistens er almindeligt forekommende blandt Shigella-species. Denne resistens er ofte plasmidbåren og relativ let at overføre. Resistensniveau afhænger af serotype, samt hvilket land infektionen er erhvervet i. I mange udviklingslande behandles infektioner ofte med sulfonamid-trimethoprim, hvorfor både sulfa- og trimethoprimresistens nu er almindelig i disse egne. Også ampicillinresistens er udbredt. I disse lande bruges også nalidixansyre (et antibiotikum, der tilhører gruppen af kinoloner) til behandling af formodet shigellose, hvilket kan selektere for de fluorokinolonresistente mutanter.

Forebyggelse

Der findes ingen vaccine mod shigellose. De vigtigste parametre for at undgå udbrud af shigellose især i udviklingslandene er at sørge for, at befolkningen har adgang til rent vand evt. ved kloring (forsøg har vist, at Shigella kan overleve i vand ved stuetemperatur i op til 6 måneder). Man kan desuden mindske spredningsrisikoen ved at benytte insekticider mod fluer i højsæsonen, da fluer i endemiske områder passivt kan overføre Shigella fra menneskefæces til levnedsmidler. Såfremt det er muligt, anbefales antibiotisk behandling af inficerede personer, da disse udgør et reservoir for bakterien og derfor kan øge den sekundære smitte.

Isolation og dekontaminering

Isolation

Ja.

Dekontaminering

Shigella kan inaktiveres ved kogning og kloring (0,05 ppm. i 10 minutter).

Kontakt os

Center for Biosikring og Bioberedskab

Statens Serum Institut

Artillerivej 5

2300 København S

Telefon: +45 32688127
Email: cbb@ssi.dk